¿Tu compañía de seguros cambió tu medicamento? Cómo combatir esta decisión

Por Timothy Hay y Jeemin Kwon

¿Tu seguro médico o tu farmacia cambiaron tu medicamento, sin el conocimiento de tu profesional de la salud? Esto es un cambio sin razones médicas. Aprende qué puedes hacer al respecto

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Encontrar el medicamento más efectivo es una de las bases de la atención de la diabetes. Idealmente, en este proceso el profesional de la salud y la persona con diabetes colaboran entre sí. Pero, nos guste o no, las compañías de seguros también tienen voz y voto en la cuestión.

El cambio de medicamentos sin razones médicas (non-medical switching) es una práctica controvertida que sucede cuando una compañía de seguros te obliga a cambiar de medicamento, por ejemplo, al dejar de incluir tu medicamento recetado en la lista de medicamentos cubiertos (llamada formulario) o hacer que tu copago sea prohibitivamente caro. Se llama de este modo por el hecho de que el cambio no lo decide tu prestador de salud.

Que te cambien la medicación –especialmente si el tratamiento recetado está funcionando bien­– puede ser muy molesto, en particular cuando no te notifican esto de antemano y recibes la sorpresa en la farmacia. Aunque cambiar a un medicamento diferente que está cubierto podría no tener ninguna consecuencia para algunas personas, puede ser dañino para otros (en este enlace puedes ver algunas estadísticas aleccionadoras sobre los efectos médicos y sociales del cambio de medicamentos sin razones médicas). En particular, para las personas con diabetes que usan insulina, cambiar a otra marca a veces puede resultar en inesperados niveles bajos o altos de azúcar en sangre. 

Por suerte, si una compañía de seguros cambia tu medicamento, hay acciones que puedes llevar a cabo para revertir esa decisión. Este artículo explica las distintas maneras de hacerlo.

¿Cuándo vale la pena luchar contra un cambio de medicamentos sin razones médicas? 

Algunos profesionales de la salud creen que cambiar de insulina de acción rápida (usada durante las comidas) como Novolog y Humalog no representa un gran problema. Por supuesto, si estás usando un cierto tipo de insulina de acción rápida porque tuviste una mala experiencia con otra clase en el pasado y te cambian a esta otra, lograr revertir la decisión será posible y recomendable. Esto también aplica a cualquier medicamento para la diabetes, como los agonistas GLP-1.

Hay que tener en cuenta que también puede haber una diferencia más significativa entre las insulinas de acción rápida si usas una bomba de insulina en vez de inyecciones o una pluma. En cuanto a las insulinas de acción prolongada (insulina basal) como Tresiba, Lantus, Levemir, etc., puedes tener un argumento más sólido para preferir alguna en particular porque el período de acción de la insulina difiere más para las insulinas basales que para las de acción rápida. 

Según una clínica de diabetes con la que hablamos, si tu afección se ha mantenido estable usando un medicamento durante más de cuatro años, es raro que las compañías de seguros te nieguen revertir el cambio. 

Sin embargo, hay que tener en cuenta que aunque la aseguradora decida “cubrir” tu medicamento original, esto puede resultar en costos más altos, ya que puede decidir brindar una cobertura menor que para su medicamento de preferencia.

Como los procesos de apelación pueden ser extensos, si tu compañía de seguros cambia tu medicamento, es importante notificar tan pronto como sea posible al profesional de la salud que trate tu diabetes, ya que puede ofrecerte consejos sobre cómo modificar las dosis. 

Mientras tanto, si decidiste que quieres usar tu medicamento anterior, investiga si existen tarjetas de copago.

Los pasos iniciales para revertir el cambio sin razones médicas 

1. Requerir el medicamento original

Si te cambiaron de medicamento, el primer paso es contactar a la compañía de seguros y pedirle que vuelva a cubrir el medicamento original. Muchos centros de atención al cliente reciben llamadas las 24 horas del día y 7 días a la semana.

Tu compañía de seguros puede decirte que tu profesional de la salud debe completar un formulario de “autorización previa”. Un cambio sin razones médicas significa que la compañía de seguros decidió que los dos medicamentos son intercambiables (aunque no lo sean). Por lo tanto, una solicitud de autorización previa, que detalla la necesidad médica de un tratamiento determinado, puede ser suficiente para revertir la decisión. La solicitud de autorización previa debe ser presentada mediante el profesional de la salud, no puedes presentarla por tu propia cuenta.  

Si tu profesional de la salud está de acuerdo, pide que coloquen en el formulario “99 meses” en vez de “12 meses” para no tener que presentar una autorización previa cada año.

2. Pedir una evaluación “entre pares”

Si solicitar el medicamento original no funciona, una evaluación “entre pares” podría lograr el resultado esperado. En una evaluación entre pares, tu profesional de la salud hablará con otro profesional médico asociado con la compañía de seguros sobre el motivo por el cual el servicio o los tratamientos son de hecho médicamente necesarios. A veces esto puede resolver el rechazo sin necesidad de apelar. La compañía de seguros puede presentar una decisión dentro de las 24 horas siguientes, pero conviene consultar con ellos sobre su plazo si no es así.

El proceso de apelación: la revisión interna

Si la solicitud para volver a cubrir el medicamento original o la evaluación entre pares son rechazadas, entonces puedes pedir una revisión interna en la que la compañía de seguros debe realizar una revisión justa y exhaustiva de su decisión y explicar su razonamiento en detalle. 

Para solicitar una revisión interna, sigue los siguientes pasos:

Paso 1: Crea un archivo donde colocar todos los documentos que recibas de la aseguradora, incluida la carta de rechazo de los intentos anteriores (llamada carta de decisión final). Esto incluirá tu póliza de seguros y los “criterios de necesidad médica” de la aseguradora, que detallan las reglas que debe seguir la compañía para decidir si un tratamiento o servicio es necesario para tu afección específica.

Si no tienes los documentos necesarios, entre ellos, las instrucciones o el formulario para solicitar una apelación, llama a la línea de atención al cliente de la aseguradora y pide que te envíen esos documentos. El sitio web o la tarjeta de la compañía de seguros incluirán el número de teléfono gratuito al que debes llamar.

Paso 2: La carta de decisión final debería estar acompañada por un documento de explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). Asegúrate de que la decisión no fue tomada por error. Algunos de los errores comunes son el uso de un código incorrecto, un número incorrecto de identificación del seguro o la fecha de atención incorrecta en el formulario de reclamo. Obtén toda la información posible sobre el motivo por el que tu aseguradora decidió cambiar tu medicamento. No dudes en llamar al sector de atención al cliente de tu aseguradora para solicitar más información sobre el rechazo.

Paso 3: Llama al consultorio de tu profesional de la salud apenas tomes la decisión de solicitar una revisión interna de la compañía de seguros, porque podría haber empleados allí que pueden ayudarte con el proceso de apelación. Pueden explicarte como completar los formularios para solicitarla, escribir una carta de apelación de tu parte o incluso procesar ellos mismos la solicitud de apelación.

Haz un seguimiento frecuente con tu aseguradora y anota los nombres de cada empleado con el que hables sobre la apelación, la fecha y hora de cada conversación, un número de teléfono de confirmación de la llamada y un resumen de lo conversado. Si el consultorio de tu profesional de la salud no puede escribir una carta de apelación de tu parte:

• Haz clic aquí para ver los elementos que debería contener tu carta
• Haz clic aquí para ver un ejemplo de carta de apelación 

Paso 4: Si tienes información de tus niveles de glucosa en sangre de un medidor de glucosa (BGM) o un monitor continuo de glucosa (CGM) y puedes demostrar que el cambio te afectó de manera negativa, puede resultar de ayuda que incluyas esto en tu apelación.

Consejo de diaTribe: El documento de explicación de beneficios que recibiste debería explicar cómo apelar la decisión (no dudes en llamar a la compañía de seguros si todavía tienes preguntas).

Si tu compañía de seguros realiza una revisión interna y luego te informa que respaldará su decisión de cambiar tu medicamento, no te rindas. La revisión interna es solo uno de los pasos que puedes seguir para conseguir que vuelvan a cubrir tu medicamento recetado. Y algunos planes te permiten solicitar varias revisiones internas. Si esa revisión no da resultado, el próximo paso será pedir una revisión externa de la decisión.

3. La revisión externa

Si la compañía de seguros rechaza tu apelación luego de realizar una revisión interna, tienes derecho legal a llevar la apelación a un tercero independiente para que realice una revisión externa, lo que significa que la aseguradora ya no tendrá la decisión final para aprobar un medicamento. 

La carta de decisión final de tu compañía de seguros en la que se rechaza tu apelación debe incluir información sobre cómo solicitar una revisión externa, así como el plazo en el que debes presentar tu solicitud (por lo general, dentro de los 60 días siguientes). Solo puedes solicitar una revisión externa después de completar el proceso de apelación interna, pero en situaciones médicamente urgentes es posible omitir este paso. Las compañías de seguros de todos los estados deben participar en la revisión externa, pero tienen procesos diferentes. 

Un representante autorizado también puede solicitar una revisión externa en tu nombre mediante la presentación de un formulario de designación de representante. En algunos casos tu profesional de la salud puede actuar como tu representante autorizado, aunque algunas compañías de seguros no lo permiten. Sin embargo, tu profesional de la salud puede estar demasiado ocupado como para presentar tu documentación tan rápido como quisieras que lo haga. Un amigo, pariente o abogado también podría actuar como tu representante autorizado. 

Las revisiones externas estándar suelen decidirse en un plazo no superior a 60 días después de recibida la solicitud. Una vez que los encargados de la revisión externa toman una decisión, tu compañía de seguros está legalmente obligada a aceptarla. 

Para obtener más información sobre cómo apelar el cambio de medicamentos sin razones médicas, consulta este recursode DiabetesSisters.