Evitar la brecha de cobertura: cómo mantener la atención médica de la diabetes al cambiar de seguro médico

Por Amelia Dmowska y Emily Fitts

Cómo lidiar con los cambios en el seguro médico teniendo diabetes sin perder el acceso a la atención, ya sea que cambies de trabajo, cumplas 26 años o te mudes a otro estado.

Nota del editor: este artículo fue editado el 5 de diciembre de 2019

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Cambiar de plan de seguro médico puede ser abrumador cuando tienes diabetes. Rastrear las diversas recetas, organizar la documentación, hacer llamadas telefónicas a los prestadores de salud y de dispositivos y actualizar la información en las farmacias es un dolor de cabeza para cualquier persona. Ya sea que cambies de empleo, te mudes a otro estado, te cambies a Medicare o cumplas 26, hay maneras de evitar perder tu seguro médico en cualquier momento de la transición.

Las secciones de este artículo apuntan a orientarte en el proceso de preparación para cambiar de seguro, sin importar el tipo de transición que atravieses.   

En este artículo hablaremos sobre lo siguiente (haz clic en una sección en particular para pasar a ese tema):

• Consejos útiles

• Cambiar de empleo

• Mudanza 

• Cumplir 26

• Inscripción en Medicare

Consejos útiles para cualquier situación

1. ¡Empieza el proceso con antelación! 

• Si cambiarás de empleo, empieza a planear al menos cuatro semanas antes de dar el preaviso, para estar preparado para preguntarle a tu empleador actual la información que necesites. 

• Si cambias de seguro porque cumples 26 años, empieza a planear la transición varios meses antes.

2. Deberás dedicarle algo de tiempo a reunir documentación, investigar y elegir un nuevo plan y hacer llamadas telefónicas. Dependiendo de tu situación específica, tal vez debas pasar de cinco a veinte horas o más en este proceso.   

3. Reúne la siguiente información y guárdala en un lugar accesible:

• Tú número del seguro social y los de tus familiares

• Información de tu empleador y tus ingresos (tales como recibos de sueldo o formularios W-2)

• Documentos de impuestos 

• El mejor cálculo del ingreso de tu hogar

• Tarjeta del seguro médico de tu plan actual, lo que incluye los números de póliza 

• Notificaciones de tu seguro actual que incluyan tu identificación de plan

• Información de contacto (dirección de correo electrónico y número de teléfono) de la persona del departamento de recursos humanos de tu empleador actual que tenga la información sobre tu plan médico. Si estás cambiando de empleo, consigue los datos de contacto de tus ex empleadores y los nuevos.  

• Números de teléfono de las siguientes personas: tus profesionales de la salud, tu compañía de seguros actual (puedes encontrar el número en la tarjeta de tu plan), el fabricante de tu bomba de insulina y tu CGM, tu farmacia y cualquier otro prestador que tengas.

4. Registra todas las comunicaciones que tengas con tu compañía de seguros, tu(s) empleador(es) y fabricantes de dispositivos. Cuando hagas una llamada a cualquiera de la lista anterior, asegúrate de preguntar el nombre de la persona con la que hables y anota la fecha y hora de la llamada. Si te dan un número de caso, no olvides anotarlo también. La próxima vez que llames, pide hablar con la misma persona con la que hablaste antes y menciona la fecha y hora de tu llamada anterior. 

5. Registra las fechas importantes, tal como la fecha en la que finaliza la cobertura de tu seguro actual, la fecha de comienzo de tu próximo seguro y la fecha de inicio y fin de tu plan de transición.

6. No olvides tus necesidades médicas más allá de la diabetes. Anota la lista completa de medicamentos, dispositivos médicos (como bombas, monitores y tiras reactivas) y servicios médicos que usas, incluyendo cosas como atención de salud mental, métodos anticonceptivos y terapia física. Asegúrate de tener la información de contacto de cada prestador que visites y agrega esto a tu lista.

Cambiar de empleo 

Cambiar de empleo es una de las razones más comunes por las que alguien debe cambiar de seguro, ya que más de la mitad de los estadounidenses (55,1% en 2018) tiene un seguro de salud ofrecido mediante su empleador. Si este es tu caso, asegúrate de entender tus derechos laborales, ya sea en un empleo nuevo o en tu empleo actual. Para obtener más información sobre cómo aprovechar al máximo tus beneficios médicos en el ámbito laboral, lee el artículo de diaTribe sobre los derechos laborales de las personas con diabetes en este enlace.

Recuerda que no estás obligado a decirle a un empleador potencial que tienes diabetes. Después de que te hagan una oferta laboral, los empleadores pueden hacer preguntas sobre tu salud y la diabetes, pero no pueden retirar la oferta si eres capaz de llevar a cabo las funciones laborales esenciales, con o sin adecuaciones razonables. A fin de cuentas, tu empleador  no puede discriminarte debido a la diabetes. Para obtener más información sobre tus derechos e informar que padeces diabetes a un empleador futuro o actual, haz clic aquí.  

A continuación figura una serie de pasos para guiarte en el proceso de cambiar de empleo y de seguro.

PASO 1: Apenas tengas una oferta de un nuevo empleador, asegúrate de pedir información detallada sobre el plan de salud de tu paquete de beneficios.

Aunque los empleadores no están obligados a entregarte el “Resumen de beneficios y cobertura” (o SBC, por sus siglas en inglés) completo hasta que te contraten, por lo general pueden compartir otros resúmenes de beneficios que incluyen detalles sobre la cobertura del plan de salud y las primas mensuales. El empleador está obligado a entregar un SBC completo después de que te contratan y te inscribes por primera vez en el plan de salud.

PASO 2: Compara el plan de tu empleador potencial con tu antiguo plan.

• No dudes en contactarte con el departamento de RRHH o llamar a la nueva compañía de seguros directamente si tienes más preguntas.

• Para averiguar si está cubierto algún producto específico, como insulinas de marca, dispositivos y suministros médicos durables como bombas de insulina, llama a la línea de atención al cliente de la aseguradora o visita su sitio web (deberás crear una cuenta e ingresar).

• También puedes pedir un “formulario de fármacos” (o lista de medicamentos cubiertos) para ver todos los medicamentos recetados que cubre el plan. Los distintos planes pueden ofrecer distintas marcas o modelos de medicamentos o dispositivos (una compañía de seguros pueden cubrir las tiras LifeScan en vez de las Abbott FreeStyle, por ejemplo).

• Si usas una bomba de insulina o CGM, llama directamente a los fabricantes de los dispositivos. Estas empresas deberían tener profesionales capacitados que serán capaces de ayudarte a defender tus derechos ante las compañías de seguros.

Cuando analices el nuevo plan, puede ser de ayuda intentar calcular cuánto deberías pagar de tu bolsillo por tus suministros médicos, insulina y dispositivos como un CGM. Por lo general puedes hacer esto llamando a la línea de atención al cliente de la aseguradora o visitando su sitio web (deberás ingresar a tu cuenta).

Evalúa si te sentirías cómodo cambiando a distintas marcas o modelos si es necesario y habla con tu profesional de la salud sobre lo que significaría este cambio para ti. Es importante determinar si tendrías que hacer algún cambio y si los suministros para la diabetes te costarán más, en especial si el costo es más elevado que el aumento de sueldo que ofrece el nuevo empleo.

Si tu nuevo plan se niega en principio a cubrir un dispositivo o tratamiento que crees que es esencial para el control de tu diabetes, puedes intentar apelar la decisión una vez que hayas cambiado al nuevo seguro médico. Para obtener información sobre las apelaciones, haz clic aquí y para obtener más consejos sobre cómo comparar planes de salud y entender el seguro médico ofrecido por el empleador haz clic aquí.

Si la cobertura de un nuevo empleo es peor que el plan de tu antiguo trabajo, deberías considerar eso como un factor importante en la negociación del salario.

Si no puedes negociar un sueldo más alto ante el panorama de una cobertura peor, considera con cuidado el costo potencial de los suministros que necesitas para la diabetes. La mayoría de los planes de salud laborales deberían ser asequibles, ya que todos los empleadores de EE.UU. con más de 50 empleados de tiempo completo están obligados a ofrecer seguro médico que cumpla con ciertos estándares de asequibilidad. Sin embargo, puede valer la pena comparar el plan de tu empleador con los planes ofrecidos en el mercado en www.healthcare.gov si la opción de tu nuevo empleador parece demasiado cara. Hay que tener en cuenta que es probable que no califiques para acceder a descuentos en los planes del mercado abierto si tienes una oferta de seguro médico laboral. Para consultar una guía para tomar esta decisión, consulta la página de recursos de healthcare.gov aquí. 

PASO 3: Pregunta al departamento de RRHH de tu potencial empleador sobre los plazos de tiempo, los costos de bolsillo, la red de prestadores de salud y el acceso a otros beneficios médicos como programas de prevención, atención oftalmológica y podología.

• Período de espera: Asegúrate de preguntar cuánto tiempo llevará hasta que empieces a recibir la cobertura de tu nuevo plan. Por lo general hay un período de espera para el comienzo de los nuevos planes, pero la duración puede diferir según el estado y el empleador. Según el Affordable Care Act o Ley del cuidado de salud a bajo precio, todos los empleados deben poder acceder al plan de salud de su empleador dentro de los 90 días de la fecha de inicio.  

• Deducibles, copagos y límite de bolsillo: Si el plan tiene un deducible alto, pregúntale al empleador si ofrece algún programa de asistencia como una Cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés) o una Cuenta de Reembolso de Gastos Médicos (HRA, por sus siglas en inglés). Para más información para entender los términos relacionados con el seguro médico, como beneficios, primas y deducibles, haz clic aquí.

• La red: Verifica que tus prestadores actuales estén dentro de la red de tu nuevo plan. Según el tipo de seguro ofrecido (HMO, POS, PPO o EPO), los servicios fuera de la red pueden no estar cubiertos o pueden tener costos de bolsillo más altos. Pide ver el “directorio de prestadores” de la red del plan para poder averiguar si tus prestadores de salud actuales están dentro de la red. Si no están dentro de la red, tal vez debas pagar más para atenderte con ellos.

• Acceso a DPP, descuentos y otros beneficios médicos: Muchos empleadores ofrecen acceso a Programas de prevención de la diabetes (DPP, en inglés). Algunas empresas también ofrecen descuentos de bienestar o incentivos para programas de bienestar laboral o chequeos médicos. Haz clic aquí para ver más consejos sobre los beneficios que puedes esperar. 

• Cobertura de atención oftalmológica y podología: Cuidar de tu visión y tus pies es importante cuando tienes diabetes. Puedes llamar directamente a la compañía de seguros para averiguar más sobre su cobertura para estos servicios.

Después de recibir la oferta, pregúntale a tu empleador: “¿Cuál es el tiempo de espera hasta que se habiliten mis beneficios médicos?”

PASO 4: Averigua hasta cuándo durará la cobertura de tu antiguo plan de salud y compara la última fecha con el día en que comienza la cobertura de tu nuevo seguro médico.

Algunos planes de salud terminan el día en que abandonas tu empleo, mientras que otros finalizan al terminar el mes en que dejas el empleo. En este segundo caso, puedes mantener la cobertura durante hasta casi un mes si dejas tu empleo el primer o el segundo día de ese mes. Para aprovechar al máximo la cantidad de tiempo por la que estarás cubierto, asegúrate de dar el preaviso solo después de haber trabajado lo suficiente para cubrir todo el mes siguiente. Cada plan es diferente, así que pregúntale al departamento de RRHH la fecha exacta en la que terminará tu plan anterior. 

PASO 5: Analiza las opciones para cubrir la brecha entre tu cobertura anterior y la nueva y selecciona la mejor opción para ti.

Tener cobertura durante la brecha entre tu plan anterior y el nuevo es crucial para tener acceso continuo a la atención de la diabetes que necesitas y en caso de emergencias. 

Hay algunas opciones diferentes para cubrir esa brecha:

• COBRA: La “Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act” (o Ley de reconciliación de presupuesto colectivo consolidado, COBRA por sus siglas en inglés) es una ley federal de EE.UU. que permite que los empleados y sus dependientes mantengan acceso a su cobertura de salud laboral durante un período de 18 a 36 meses. Con este seguro médico temporario, o “continuación de cobertura COBRA”, los empleados pueden tener la misma cobertura y acceso a los mismos prestadores de salud durante la transición entre empleos o después de ciertas situaciones que cambien sus vidas o “eventos calificadores” (por ejemplo, reducción de las horas de trabajo, despido, divorcio y fallecimiento).

Aunque la cobertura será la misma, el seguro médico bajo COBRA puede ser muy caro porque los ex empleados por lo general deben pagar el 100% de los costos de las primas. Los empleadores están obligados a notificarte de tu elegibilidad para la cobertura COBRA después de que les avises que dejarás tu empleo. La notificación de tu empleador por lo general te informará que tienes tiempo hasta determinada fecha para decidir si quieres usar COBRA, así que deberías estar al tanto del plazo que tienes para tomar esa decisión.

Si el período de espera antes de que empiece la cobertura de tu nuevo empleo es breve, puede ser más simple usar COBRA para cubrir la brecha, ya que no deberás preocuparte por cambiar de plan y de prestadores hasta que comience la nueva cobertura. En COBRA, puedes solicitar pagar las primas de forma mensual, lo que permite una mayor flexibilidad y costos por adelantado. Algunos planes incluso pueden permitir hacer los pagos de forma semanal o trimestral. 

Para obtener más información sobre la continuación de cobertura COBRA, lee nuestro artículo sobre el seguro médico laboral. Para consultar información más detallada sobre COBRA, haz clic aquí para ver “La guía del empleado para los beneficios de salud bajo COBRA” del Ministerio de Trabajo de EE.UU. y aquí para ver respuestas a preguntas frecuentes sobre COBRA.

Anota en tu calendario cuando debes cancelar la cobertura de COBRA

• El mercado: Aunque COBRA puede ser una buena opción si la tarifa grupal es menos cara que un plan individual, a veces puede ser más barato comprar un plan temporario mediante el mercado de seguros médicos en www.healthcare.gov. Por lo general, solo puedes inscribirte en un plan de salud durante el período de inscripción abierta (del 1ro. de noviembre al 15 de diciembre). Sin embargo, perder el seguro médico laboral es un “evento calificador” que te permite elegir un plan de salud en el mercado durante un período de inscripción especial (SEP, en inglés) fuera de la inscripción abierta. Otras de estas situaciones que permiten calificar son cumplir 26 años, matrimonio o divorcio, mudanza a un código postal o condado distinto o cambios en el ingreso. Para poder calificar para el SEP, ese evento debe haber ocurrido en los últimos 60 días, así que asegúrate de analizar esta opción tan pronto como sea posible después de ese cambio en tu vida. Puedes consultar todas las situaciones que califican aquí. 

Como mínimo, todos los planes del mercado deben cubrir el mismo conjunto de beneficios médicos esenciales, que están enumerados aquí. Cuando analices contratar un plan temporario en el mercado, deberías considerar algunas de las características esenciales que evaluaste en el Paso 1: si tus profesionales de la salud actuales están dentro de la red del nuevo plan; si tus medicamentos, dispositivos y suministros están cubiertos y qué cobertura ofrece para educación sobre diabetes, atención oftalmológica y podología. Para averiguar cómo chequear si el plan ofrece estos servicios, lee nuestra guía completa para elegir un plan de salud mediante healthcare.gov.

Si planeas contratar un plan del mercado solo de modo temporario, puedes empezar a dar los pasos para cancelar tu plan cuando conozcas la fecha en la que comenzará la cobertura de tu nuevo plan, ya que puedes establecer la fecha de fin de la cobertura del plan del mercado 14 o más días en el futuro. Según quien abandone el plan (solo tú o tus dependientes y tú), la cobertura terminará de inmediato o después de un plazo de dos semanas. Para asegurarte de que tu plan terminará en la fecha que quieres que lo haga, llama al centro de atención al cliente del Mercado para solicitar el cambio. Para cancelar tu plan de manera exitosa, sigue con atención las instrucciones específicas en Healthcare.gov eligiendo la razón por la que pones fin a la cobertura de salud.  

• Planes catastróficos: Un Plan de salud catastrófico ofrece cobertura para evitar costos altos como resultado de una enfermedad o herida de gravedad. Estos planes tienes primas mensuales bajas pero deducibles muy elevados ($8.150 en 2020) y ofrecen cobertura para los mismos beneficios médicos esenciales que otros planes del Mercado, servicios preventivos y al menos tres consultas de atención primaria al año. Cualquier persona menor de 30 años puede inscribirse en un plan catastrófico, pero las que tengan más de 30 años deben calificar para una “exención por dificultad” para poder inscribirse. Estas exenciones se detallan aquí, y cualquier persona que sufrió dificultades no detalladas en las situaciones puede solicitar una exención explicando su situación individual aquí. Aunque los planes catastróficos están más destinados a las circunstancias graves de la vida, en particular relacionadas con no poder acceder al seguro médico debido a un cambio abrupto en la situación económica o de vida, puedes analizar esta opción cuando decidas qué plan elegir. 

• Unirte al plan de un cónyuge o progenitor: Si tienes menos de 26 años y tienes un progenitor vivo o un cónyuge con cobertura laboral o del Mercado, puedes considerar unirte a su plan de modo temporal o durante un período más extenso de ser posible. Si tu progenitor o cónyuge tiene un plan del Mercado, tienes derecho a inscribirte en su plan sin esperar al próximo período de inscripción, ya que esta situación se considera un “evento calificador”. De modo similar, las empresas por lo general están obligadas a ofrecer al cónyuge la oportunidad de inscribirse en su plan de seguros en cualquier momento (incluso fuera del período de inscripción específico de la compañía) si ese cónyuge perdió su cobertura bajo otro plan de salud laboral.

• Considerar opciones alternativas para los hijos: Si tienes hijos que dependen de ti y parece que será muy caro poder cubrirlos mediante tu plan temporario (ya sea mediante COBRA o del Mercado), también podría ser que obtengas cobertura mediante el programa federal Children’s Health Insurance Program (o Programa de Seguro Médico para Niños, CHIP en inglés) por un costo muy bajo o inexistente durante la transición. El CHIP ofrece cobertura para los niños de las familias que ganan demasiado para calificar para Medicaid y también cubre a las mujeres embarazadas en algunos estados. Ten en cuenta que algunos estados pueden imponer un período de espera de tres meses o más desde la fecha en que el niño fue cubierto por última vez por tu seguro médico laboral, así que esta podría no ser la mejor opción, ya que tendrías una brecha de todas formas. Consulta las políticas de tu estado aquí.

PASO 6: Una vez que hayas decidido el plan para cubrir la brecha de cobertura, empieza a notificar a tus profesionales de la salud sobre el cambio y averigua si tienen alguna instrucción adicional específica. 

Entre algunas personas a las que deberías llamar se encuentran: tu compañía de seguros anterior, tu fabricante anterior de bomba de insulina y CGM, el consultorio de tu médico anterior y tu farmacia anterior. Diles que cambiarás de seguro médico a un nuevo plan de salud laboral y avísales qué plan de transición usarás (por ejemplo, COBRA o un plan del Mercado). También puede resultar útil llamar a las nuevas compañías y prestadores, para que puedas confirmar la fecha en que estarán disponibles tus medicamentos y suministros. 

Antes de que termine la cobertura de tu antiguo plan, reserva una consulta con tu profesional de la salud y pide un suministro de 90 días de lo que necesites (aunque no tengas que renovar tu receta), para que lo tengas como respaldo en caso de que algo salga mal en el período de transición. 

PASO 7: Si alguno de tus profesionales de la salud no estará cubierto en tu nuevo plan, empieza a buscar un nuevo equipo médico que esté dentro de la red de tu nuevo plan. 

Verifica que estén incluidos en tu nuevo seguro (puedes llamar al consultorio médico para preguntar). También puedes pedirle a tu profesional actual que te recomiende a alguien que pueda ser adecuado para ti. En alguna de las últimas consultas con tu profesional actual puedes hablar sobre cualquier duda o preocupación que tengas sobre la transición.

Asegúrate de pedirle al consultorio de tu profesional de la salud que transfiera tu historial médico a tu nuevo prestador. 

Antes de ir a la primera consulta con tu nuevo profesional de la salud, llama al consultorio médico con antelación y pregunta qué necesitarás para tu primera visita. Por lo general, deberás llevar la tarjeta de tu seguro y todos tus dispositivos para la diabetes (como bomba, medidor, CGM). Durante la primera consulta con tu nuevo médico, comparte tu historia, tus antecedentes médicos y cuál es tu enfoque para controlar tu diabetes. Si tu impresión inicial de tu nuevo médico no es positiva o te vas de la consulta sintiéndote peor sobre la atención de tu diabetes, considera cambiar a otros prestadores que estén dentro de la red. 

Mudanza 

Si tienes seguro médico laboral y te mudas a otro estado pero manteniendo el mismo empleo, por lo general tu seguro seguirá siendo el mismo. Pregunta a tu empleador si habrá algún cambio y sigue el Paso 7 que figura arriba para buscar reemplazos para tu equipo de profesionales de la salud.

Si tienes un plan del Mercado, lo más probable es que tu cobertura no cambie si te mudas dentro del mismo estado. Pero es necesario informar el cambio de dirección.

Si te mudas a otro estado, deberás crear una nueva solicitud del Mercado e inscribirte en un plan dirigido por el nuevo estado. Informa el cambio tan pronto como sea posible para que puedas inscribirte en un plan nuevo sin brechas en la cobertura. Lee las instrucciones completas para mudarte a un nuevo estado en healthcare.gov.

Cumplir 26 años 

Si cumples 26 y estabas cubierto previamente por el plan de tus progenitores, hay varios pasos importantes que dar para hacer una transición exitosa a un nuevo plan. Si tu empleador ofrece cobertura de seguro médico, puedes inscribirte en el plan fuera del período anual de inscripción abierta cuando cumples 26 años. Asegúrate de contactar al departamento de RRHH unos meses antes de cumplir 26, para poder averiguar cuándo comenzará tu nuevo seguro y seguir los pasos de la sección “cambiar de empleo”.

Si no tienes acceso a un seguro médico laboral, puedes inscribirte en un plan mediante el Mercado. Como cumplir 26 años se considera un “evento calificador”, puedes inscribirte incluso fuera del período de inscripción abierta. Haz clic aquí para ver las instrucciones específicas, ya que deberás seguir varios pasos, dependiendo de si tu progenitor estaba cubierto por un plan del Mercado o un seguro médico laboral. También puede ser que califiques para recibir cobertura de bajo costo o gratuita del programa Medicaid de tu estado. Cuando completes la solicitud para un plan del Mercado en healthcare.gov, descubrirás si calificas para Medicaid. Si lo haces, puedes conseguir cobertura de inmediato.

Si en este momento eres estudiante en un programa de estudios de grado o profesional, la mayoría de las universidades ofrecen planes de salud estudiantiles. Si esta es una opción para ti, contacta a los administradores de tu institución educativa para obtener más información. 

Inscribirse en Medicare 

Si cumples 65 años, eres automáticamente elegible para Medicare. Si tienes menos de 65 años y tienes una discapacidad, ELA (enfermedad de Lou Gehrig) o enfermedad renal terminal (ERT), también eres elegible para Medicare. Lee el artículo de diaTribe sobre “Cómo pasarte a Medicare si tienes diabetes” aquí. 

Agradecemos especialmente a Mindy Bartleson por su contribución a este artículo.