Los costos ocultos de las tarjetas de descuento: el ajuste del acumulador de copagos

Por Emma Ryan y Emily Fitts

Analizamos las políticas de cupones que pueden influir en cuánto pagas por tus recetas. Actualizado para 2020

Read this article in English. 

Los cupones de descuento, también conocidos como tarjetas de copago, ayudan a muchas personas que tienen diabetes a costear sus medicamentos. En la farmacia, estos cupones pueden reducir los gastos de bolsillo, a veces por cientos de dólares. Sin embargo, algunos empleadores, aseguradoras y administradores de beneficios de farmacias (los “intermediarios” entre las farmacéuticas y las compañías de seguros) tienen normas para intentar desalentar el uso de cupones de descuento. En muchos planes de salud no se contabilizan estos cupones para los deducibles y los máximos de gastos de bolsillo, una práctica conocida como “ajuste del acumulador” que aumenta el monto que pagan los afiliados por sus medicamentos.

Por lo general, estos cupones reducen el costo de bolsillo de los medicamentos y contabilizan el precio original, más alto, a favor del deducible (el monto anual que se paga antes de que se active el seguro). Normalmente, los afiliados han podido alcanzar su deducible o el máximo de gastos de bolsillo utilizando el dinero aportado a través de estos cupones. Por este motivo, las políticas de ajuste del acumulador son muy perjudiciales para quienes dependen de los cupones de descuento para medicamentos sin un equivalente genérico.

En enero de 2020, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) anunció un proyecto de norma que permitiría a los aseguradores utilizar estos programas de ajustes del acumulador de copagos. A partir de 2021, con esta norma a los afiliados les resultaría más difícil cumplir con su deducible y de ese modo aumentaría el monto que pagan anualmente por sus medicamentos. Junto con muchas otras organizaciones, diaTribe se manifestó en contra de la propuesta.

Así es como funciona el ajuste del acumulador:

Supongamos que el deducible de la farmacia es de $500, lo que es habitual en California para un plan de seguro categoría Bronce.

El costo del medicamento es de $100, pero una tarjeta de copago reduce la cantidad que pagas a 5 dólares, y el resto lo paga el fabricante del medicamento. Con la política tradicional, el costo total del medicamento ($100) se contaría como parte de tu deducible, aunque solo hayas pagado $5 de tu propio dinero.

La situación es mucho peor si se aplica el ajuste del acumulador. Como solo pagaste $5 de tu bolsillo, solamente se cuentan $5 a favor de tu deducible de $500. Con la implementación de estas políticas, muchas personas que usan tarjetas de descuento, en especial las que tienen deducibles altos, terminarán pagando más por sus medicamentos. Para saber por qué se están implementando estas políticas, lee más a continuación.

¿Qué puedes hacer al respecto?

1. Infórmate.

• Los afiliados que han aprovechado estos cupones en el pasado quizás no estén al tanto del cambio, de modo que el primer paso es averiguar si este cambio de política se aplica a tu caso. Para evitar sorpresas a la hora de cumplir con tu deducible, revisa los documentos más recientes sobre los beneficios de tu plan. Si bien algunos planes enumeran de forma transparente los nuevos programas de ajuste del acumulador en un documento con un resumen de beneficios de fácil lectura, otros no lo hacen. Y en cada plan de seguro médico se hace referencia al ajuste del acumulador de copagos de diferentes maneras. A continuación se indica cómo se conoce esta política en algunos grandes grupos de atención de la salud:

  • En BlueCross BlueShield de Texas se la llama “Coupons for Individual Plan Members Only” (cupones exclusivos para miembros de planes individuales)

  • En CVS Caremark se la llama “True Accumulation” (acumulación real)

  • En Express Scripts se la llama “Out of Pocket Protection” (protección para gastos de bolsillo)

  • En United Healthcare se la llama “Coupon Adjustment: Benefit Plan Protection” (ajuste de cupones: protección para el plan de beneficios).

• Ten en cuenta que tu plan de salud puede cambiar de política en 2021 si se aprueba la propuesta de norma del HHS sin modificaciones.

Encuentra documentos actualizados sobre beneficios en el sitio web de tu plan de salud y busca palabras clave como “cupón”, “tarjeta de copago”, “descuento”, “asistencia”, “acumulación” y “acumulador”.

También puedes llamar directamente a tu aseguradora médica. Te presentamos un ejemplo de lo que puedes consultar:

“He oído que algunos programas no permiten que mi tarjeta de copago de recetas se aplique a mi deducible como antes. Este programa se conoce como ajuste del acumulador de copagos. ¿Están adoptando o tienen previsto adoptar este programa en el futuro?”.

2. Investiga si cambiar de plan de salud puede ayudarte a ahorrar dinero.

Aunque pueda tener primas más altas (un costo de plan mayor), un plan con un deducible más bajo podría reducir los costos a largo plazo. Consulta nuestra guía para mantener la cobertura si cambias de plan aquí. Si esto no es una opción, te presentamos algunos recursos adicionales sobre el acceso y la asequibilidad:

• Diez consejos para ahorrar dinero en la atención de la diabetes
• Programas de asistencia al paciente para insulinas y otros medicamentos para la diabetes
• Cómo pagar la insulina si no puedes costearla.

3. Participa en grupos de defensa del paciente y entidades involucradas en la legislación estatal.

En la actualidad, muchos grupos de defensa del paciente rechazan estos cambios en las políticas. DiaTribe está trabajando conjuntamente con organizaciones como Alliance for Patient Access, Aimed Alliance, Diabetes Patient Advocacy Coalition y muchas otras. Si crees que estas políticas son perjudiciales para tu salud, consulta los recursos que ofrece Alliance for Patient Access para actuar respecto a la inminente legislación estatal en Indiana, Kentucky, Massachusetts, Ohio y Oklahoma. A través del trabajo de defensa de los derechos en los últimos dos años, cuatro estados (Arizona, Illinois, Virginia y Virginia Occidental) han aprobado leyes que limitan el uso de los programas de acumulación de copagos por parte de los planes de salud.

Como siempre, esperamos que los pacientes y los proveedores de atención médica colaboren para lograr un plan de tratamiento que equilibre la seguridad y la asequibilidad.

¿Por qué existen estas políticas? 

Si bien los cupones de descuento ayudan a costear los medicamentos, pueden aumentar los costos para todos a largo plazo si hacen que los afiliados pasen de usar los genéricos o medicamentos biosimilares (término utilizado para hablar de “genéricos” cuando se habla específicamente de insulina) menos caros a medicamentos de marca más caros. Por lo general, las aseguradoras alientan a las personas a usar medicamentos de bajo costo ofreciendo copagos más bajos para los medicamentos genéricos y los biosimilares equivalentes. Las aseguradoras tienen un incentivo para hacer esto porque significa que también pagan menos por estos medicamentos. Sin embargo, cuando los cupones permiten que se costeen medicamentos más caros, la aseguradora le paga más al fabricante. A la larga, esto puede conducir a primas más altas para todos los miembros del plan de salud. Medicare prohíbe los cupones de copago por este motivo, y California prohíbe los cupones de copago para los medicamentos que tienen un equivalente genérico de menor costo para todos los residentes de California.

Muchos argumentan que las tarjetas de copago no solo promueven el uso de medicamentos más caros, sino que también permiten a los fabricantes aumentar los precios de estos medicamentos. Cuando los cupones hacen que los medicamentos sean asequibles para los consumidores, se les da a los fabricantes la posibilidad de aumentar los precios sin que esto afecte la demanda. En última instancia, las aseguradoras pagan la diferencia. Un estudio realizado en 2016 indicó que entre 23 medicamentos de marca para los que había un equivalente genérico disponible, los cupones aumentaron el gasto total en un promedio de entre 6 y 24 millones de dólares al año.

Sin embargo, para el cuidado de la diabetes hay disponibles menos medicamentos de marca con genéricos de bajo costo. De hecho, un estudio reciente determinó que el 50% de los medicamentos con tarjetas de copago disponibles no tenían un equivalente genérico o un sustituto cercano. Los programas de ajuste de los acumuladores de copagos afectan a todos los medicamentos, incluso a los que carecen de un sustituto más barato.